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Pflegegrad wählen *
- auswählen - Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5
Zu welchem Datum soll die Betreuung beginnen? *
Vorraussichtliche Dauer des Einsatzes: *
- auswählen - Unbegrenzt 3 Monate 6 Monate Urlaubsvertretung
Angaben zur pflegebürftigen Person:
Die pflegende Person ist: *
- auswählen - weiblich männlich
Familienstand *
- auswählen - allein stehend verheiratet
Größe *
Gewicht in Kilogramm *
Geburtsdatum: *
Wohnverhältnisse der pflegebedürftigen Person: *
- auswählen - Haus Wohnung
Quadratmeter *
Anzahl Zimmer
- auswählen - 1 Zimmer 2 Zimmer 3 Zimmer 4 Zimmer 5 Zimmer 6 Zimmer 7 Zimmer 8 Zimmer 9 Zimmer
Ist ein Garten vorhanden? *
- auswählen - Ja Nein
Wohnt die Person alleine? *
- auswählen - Ja Nein
Wenn NEIN, wie viele Personen leben im Haus?
- auswählen - keine weitere Person 1 weitere Person 2 weitere Personen 3 weitere Personen 4 weitere Personen 5 weitere Personen
Fallen für die Person(en) weitere arbeiten an? wenn ja, welche?
Die Betreuungskraft wird wie folgt untergebracht: *
- auswählen - Eigenes Zimmer mit Bad Eigenes Zimmer ohne Bad Eigene Wohnung
Kommunikationsmöglichkeiten für die Betreuungskraft?
- auswählen - Festnetz Festnetz mit Flatrate Ausland Internet
Weitere Anmerkung zur Unterbringung, z.B. Ausstattung:
Anforderung an die Betreuungskraft:
Gewünschte Alter
Erfahrung / Qualifikation: *
- auswählen - Haushaltshilfe Pflegekraft ausgebildete Pflegekraft
Gewünschte Betreuungstätigkeiten und Hausarbeiten:
Reinigen / Putzen
- auswählen - Ja Nein
Kochen
- auswählen - Ja Nein
Waschen / Bügeln
- auswählen - Ja Nein
Essen verabreichen
- auswählen - Ja Nein
Begleitung zum Arzt
- auswählen - Ja Nein
Haustierversorgung
- auswählen - Ja Nein
Andere
- auswählen - Ja Nein
Falls andere Tätigkeit, welche?
Hobbies der pflegebedürftigen Person:
Weitere Anforderungen an die Betreuungskraft:
Mobilität und Krankheiten:
Mobilität: Die pflegebedürftige Person: *
- auswählen - bewegt sich selbstständig benötigt Hilfe bei der Bewegung ist bettlägerig
Hilfsmittel bei der Bewegung
- auswählen - Gehstock Rollator Treppenlift / Lifter
Ist ein Transfer (Bett zu Roll-/ Nachtstuhl etc.) nötig?
- auswählen - Ja Nein
Wenn kein Pflegegrad vorliegt: ist ein Pflegegrad beantragt?
- auswählen - Ja Nein
Die pflegebedürftige Person leidet an folgenden Krankheiten und Einschränkungen:
Asthma
- auswählen - Ja Nein
Kau- und Schluckstörungen
- auswählen - Ja Nein
Bluthochdruck
- auswählen - Ja Nein
Inkontinenz
- auswählen - Ja Nein
Schlaganfall
- auswählen - Ja Nein
Herzrhythmusstörung
- auswählen - Ja Nein
Parkinson
- auswählen - Ja Nein
Herzinsuffizienz
- auswählen - Ja Nein
Hypertonie
- auswählen - Ja Nein
Multiple Sklerose
- auswählen - Ja Nein
Herzinfakt
- auswählen - Ja Nein
Tumor / Krebs
- auswählen - Ja Nein
Druckgeschwür / Dekubitus
- auswählen - Ja Nein
Osteoporose
- auswählen - Ja Nein
Demenz
- auswählen - Ja Nein
Rheuma
- auswählen - Ja Nein
Künstlicher Darmausgang / Stoma
- auswählen - Ja Nein
Chronische Durchfälle
- auswählen - Ja Nein
Depression
- auswählen - Ja Nein
Alzheimer
- auswählen - Ja Nein
Geistige Behinderung
- auswählen - Ja Nein
Schlafstörungen
- auswählen - Ja Nein
Diabetes
- auswählen - Ja Nein
Allergien
- auswählen - Ja Nein
Orientierungsprobleme
- auswählen - Ja Nein
Sonstige Krankheiten:
Liegt eine ansteckende Krankheit vor (bspw. MRSA)? *
- auswählen - Ja Nein
Sonstiges zu Krankheiten:
Ist Nachtarbeit zu verrichten? *
- auswählen - Ja Nein Gelegentlich
Wenn ja, welche Nachtarbeit fallen in welchem Umfang (Angaben in Stunden) an?
Kommt regelmäßig ein ambulanter Pflegedienst?
- auswählen - Ja Nein
Wohnort und Kontaktinformationen der pflegebedürftigen Person:
Name
Straße
PLZ / Ort
Telefon
Email Adresse
Ist die zu Beginn genannte Kontaktperson auch Bevollmächtigte(r) der pflegebedürftigen Person?
- auswählen - Ja Nein
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